Lea detenidamente los términos

Yo, {Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}, portador (a) de la cédula de identidad y electoral y/o pasaporte No. {{No. de cédula:137}{No. de pasaporte:138}, de nacionalidad {Nacionalidad:135}, en el día {date_dmy}. DECLARO BAJO LA FE JURAMENTO, soy la (el) única (único)  responsable ante todo daño que me acaree cualquier omisión a la mala información  que haya vertido en este documento después de haber leído detenidamente las preguntas realizadas por el Doctor Fernández Goico, y comprendo que ocultar cualquier tipo de información médica a este o su personal médico, podría poner en riesgo mi vida y salud, así como la obligación que tengo de notificar cualquier cambio o alternación sobre las informaciones aquí provistas.

Firma del paciente


______________________________
{Nombre (Nombre):16.3} {Nombre (Apellidos):16.6}